Servicios no financiados con la prima UPC Adicional Famisanar

Acceso a los servicios NO incluidos en el Plan de Beneficios con cargo a la UPC:

Gestión de Servicios NO incluidos dentro de los Planes de Beneficios en Salud (NO PBS) con cargo a la Unidad de Pago por capitación (UPC) Con la expedición de la ley 1751 de 2015 se definió que el afiliado además del derecho a las actividades, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el plan de beneficios, también accederá a aquellos que sin ser financiados con recursos de la UPC no han sido excluidos.

Cuando se requiera un servicio, procedimiento, medicamento o insumo que no se encuentre incluido en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, la Instrucción Prestadora del Servicio (IPS) o el médico tratante deberá realizar la prescripción o solicitud del servicio directamente en la Plataforma MIPRES del Ministerio de Salud. Procedimiento Dando cumplimiento con lo establecido en las Resoluciones 1885 de 2018, 2438 de 2018 y 205 de 2020, que definen el proceso para el acceso y pago de los servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, debe partir de una prescripción realizada por el profesional de la salud tratante, directamente en la herramienta MIPRES que es la herramienta definida por el Ministerio de Salud. Si se presentan inconvenientes técnicos definidos en la normatividad para realizar la prescripción, se puede utilizar el formato de contingencia, el cual se debe enviar al correo soportemipres@famisanar.com.co, dentro de las 72 horas siguientes a 55 la ocurrencia del evento.

En caso de que el servicio o tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, corresponda a servicios o tecnologías complementarias, de soporte nutricional prescritas en el ámbito ambulatorio y medicamentos del listado UNIRS(uso no indicado en el registro sanitario), la IPS solicitante debe conformar una Junta de Profesionales con el fin de aprobar bajo criterios médicos, técnicos y de pertenencia, este tipo de solicitudes y así la EPS pueda direccionar los servicios correspondientes.

Por otra parte, la EPS verificará en el aplicativo de reporte de suministro o entrega que el proveedor registre la entrega efectiva al usuario de la prescripción efectuada por el profesional de la salud y quede registrada ante el Ministerio de Salud. También implementará los controles para evitar la duplicidad en la entrega, garantizar la seguridad y efectividad de las prescripciones, así como el suministro efectivo de lo prescrito por el profesional de la salud. EPS Famisanar dentro de los tiempos definidos en la normatividad informará el sitio donde le prestarán el servicio, enviando la respuesta al usuario o IPS por medio de mensaje de texto al celular y/o correo electrónico, para lo cual el usuario debe mantener actualizada esta información ante la EPS. El usuario también podrá informarse telefónicamente a través de la línea amable (601)3078069 en Bogotá y a nivel nacional 018000916662 o en los puntos de radicación, donde también se le informará el sitio para reclamar el servicio solicitado.

De acuerdo con los criterios de exclusión previstos en el artículo 15 de la ley 1751 de 2015 y la Resolución 244 de 2019 donde se definen los servicios y tecnologías que son expresamente excluidos de la financiación con los recursos públicos de la salud EPS Famisanar emitirá la respectiva carta de exclusión para los servicios que cumplan con estos criterios:

• Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas
• Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica
• Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica
• Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente
• Que se encuentren en fase de experimentación
• Que tengan que ser prestados en el exterior