Licencias – incapacidades – reembolsos

reembolsos médicos

Señor usuario,

Según normatividad vigente le informamos que EPS Famisanar no realiza transcripción de incapacidades generadas por clínicas o médicos que no pertenezcan a nuestra red de prestadores, tampoco incapacidades derivadas de un servicio en el cual no medió orientación ni autorización de nosostros.

¡Evite contratiempos! Recuerde que ponemos a su disposición una amplia red de clínicas y médicos a la cual puede dirigirse cuando requiera atención en salud. Consulte aquí.

Para mayor información o solicitud de incapacidades contáctenos a través de nuestros canales virtuales:

Original del certificado de incapacidad del médico u odontólogo tratante, el cual debe cumplir con los siguientes requisitos:

· Nombre de la entidad y/o del médico u odontólogo tratante.

· Fecha de expedición.

· Nombre del afiliado y número del documento de identidad.

· Diagnóstico clínico.

· Fecha de iniciación y duración de la incapacidad.

· Nombre, documento de identificación del profesional, número del registro profesional y firma del médico u odontólogo que expide la incapacidad o licencia por maternidad. El profesional debe estar registrado en el Registro único Nacional del Talento Humano en Salud – RETHUS de la página del Ministerio de Salud: https://web.sispro.gov.co/THS/Cliente/ConsultasPublicas/ConsultaPublicaDeTHxIdentificacion.aspx

Para la transcripción de incapacidades derivadas de Accidentes de Trabajo o Enfermedades de Origen Laboral, deberá presentar además del documento original de la Incapacidad, copia del Reporte de Accidente de Trabajo con la respectiva radicación ante la A.R.L. Administradora de riesgos laborales o Calificación de Origen Laboral. En estos casos el documento entregado por EPS Famisanar deberá ser presentado ante las Administradoras de Riesgos Laborales para el reconocimiento económico.

EPS Famisanar no realiza transcripción de Incapacidades generadas por clínicas o médicos que no pertenezcan a nuestra red de prestadores, tampoco incapacidades derivadas de un servicio en el cual no medió orientación ni autorización de nosotros.

  • Nombre de la entidad y/o del médico u odontólogo tratante.

  • Fecha de expedición.

  • Nombre del afiliado y número del documento de identidad.

  • Diagnóstico clínico.

  • Fecha de iniciación y duración de la incapacidad.

  • Nombre, documento de identificación del profesional, número del registro profesional y firma del médico u odontólogo que expide la incapacidad o licencia por maternidad.

  • Fotocopia del Registro Civil de nacimiento, en caso de hospitalización del recién nacido se solicitará Fotocopia del Certificado de nacido vivo.

  • En caso de solicitar Licencia de Maternidad por adopción, el usuario debe presentar para la solicitud el fallo de juzgado en el cual se encuentre en firme la adopción.

Licencia de Maternidad Ley 1822 del 4 de enero de 2017

Toda trabajadora en estado de embarazo tiene derecho a una licencia de dieciocho (18) semanas (126 días) en la época de parto, remunerada con el salario que devengue al momento de iniciar su licencia.

La Licencia de Maternidad para madres de niños prematuros tendrá en cuenta la diferencia entre la fecha gestacional y el nacimiento a término, las cuáles serán sumadas a las dieciocho (18) semanas que se establecen en la presente ley. Cuando se trate de madres con parto múltiple, la licencia se ampliará en dos (2) semanas más.

El padre tiene derecho a ocho (8) días hábiles de licencia remunerada de paternidad y para el reconocimiento y pago de esta, el afiliado cotizante debe haber efectuado aportes durante los meses que correspondan al período de gestación de la madre y no habrá lugar al reconocimiento proporcional por cotizaciones cuando hubiere cotizado por un período inferior al de la gestación.

Para la solicitud de reconocimiento de las licencias de paternidad el cotizante deberá presentar copia del registro civil de nacimiento del recién nacido, a más tardar dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la fecha de nacimiento del menor.

Para la validación de las Incapacidades o Licencias ante EPS Famisanar, deberán ser radicados los originales por parte de los empleadores o afiliados en calidad de independientes, en nuestras Oficinas de Experiencia al Usuario cuando correspondan de una a tres prestaciones, donde se le informará el reconocimiento o la causal de negación a cada uno de los documentos radicados. Decreto 019 de 2012 artículo 121.

En caso de solicitar el trámite de 4 o más prestaciones, deberán ser radicados en la Oficina de Correspondencia de Famisanar* relacionando los siguientes datos: Nombre del empleador, tipo y documento de identificación del empleador, dirección de correspondencia, teléfono y correo electrónico, y de cada prestación deberá relacionarse nombre del usuario, tipo y documento del usuario, fecha inicial y días de la prestación. Famisanar le remitirá respuesta a través de correo electrónico del estado de cada una de las prestaciones radicadas.

* Oficina de Correspondencia de Famisanar: En Bogotá, Cra 22 Nro 168 – 84, con horario de  Lunes a Viernes entre 7:30 am a 4:30 pm. Si la radicacion es en otra ciudad, debe acercarse a la oficina de su ciudad con la correspondiente relación y documentos originales.

Con el fin de programar el pago de las prestaciones económicas, deberá radicar la documentación descrita a continuación y en medio físico en nuestra oficina de correspondencia o en nuestras Oficinas de Experiencia al Usuario:

Tipo de tercero Aportantes y/ o beneficiarios de prestaciones económicas Usuarios o afiliados cotizantes
TIPO DE DOCUMENTO CONDICIÓN DEL DOCUMENTO ENTIDAD PÚBLICA PERSONA NATURAL ENTIDAD PRIVADA PERSONA NATURAL
1. Registro único tributario – RUT – Copia x x x
2. Certificación bancaria de la cuenta a donde se debe girar los recursos 1. Copia x x x x
3. Certificado de existencia y representación legal Copia x
2. Documento de identidad del representante legal o de la persona natural Copia x2 x x
  1. La certificación bancaria solicitada a los aportantes o beneficiarios de prestaciones económicas debe ser renovada anualmente
  2. Excepto: Alcaldías, las ONG, los organismos internacionales, organismos de las fuerzas militares

Recuerde que el pago de las prestaciones económicas se cancela directamente a los empleadores o cotizantes independientes por transferencia electrónica.
Decreto 4023 de 2011.

Reconocimiento y reembolso de incapacidades por enfermedad general, licencias de maternidad y paternidad.

Liquidación

El ingreso base de cotización es el salario mensual al inicio de la incapacidad o la licencia, base de cotización del mes inmediatamente anterior. En caso de salarios variables, se toma como salario base de liquidación el promedio de los últimos doce (12) meses o todo el tiempo si es menor (Art. 228 C.S.T.).

Constituye salario no sólo la remuneración ordinaria, fija o variable, sino todo lo que recibe el trabajador en dinero o en especie como prestación directa del servicio, sea cualquiera la forma o denominación que se adopte. Como primas, sobresueldos, bonificaciones habituales, valor del trabajo suplementario o de las horas extras, valor del trabajo en días de descanso obligatorio, porcentajes sobre ventas y comisiones.

Se debe tener en cuenta que no necesariamente el hecho de recibir horas extras, recargos nocturnos, bonificaciones, significa que se tiene un salario variable. Cuando tales ingresos se reciben en forma permanente por el trabajador estamos en presencia de un salario fijo. En caso contrario, es decir, cuando las horas extras, comisiones, bonificaciones, etc., se reciben en forma ocasional o esporádica, si estaremos frente a un salario variable.

Incapacidad por enfermedad general

Para el trámite ante EPS Famisanar de las Incapacidades superiores a los 540 días, deberá radicar una solicitud anexando los siguientes documentos:

  • Certificado de pago de incapacidades emitido por el Fondo de Pensiones.

  • Carta del Fondo de Pensiones donde remite el caso del usuario a la EPS.

  • Calificación de pérdida de capacidad laboral. (Obligatoriamente)

  • Copia de la historia clínica de los especialistas de los últimos seis meses donde soporten las incapacidades expedidas.

De acuerdo con la sentencia C-543 de julio 17 de 2007, ningún trabajador durante su incapacidad podrá devengar menos del salario mínimo legal vigente.

Para acceder a las prestaciones económicas generadas por incapacidad por enfermedad general, los trabajadores dependientes e independientes deberán haber cotizado un mínimo de cuatro (4) semanas en forma interrumpida y completa, sin perjuicio de las normas previstas para el reconocimiento de prestaciones económicas conforme a las reglas de evasión y control. (Decreto.783 de 2000. Artículo 3).

Licencia de maternidad

Cuando por inicio de la vinculación laboral (trabajadoras dependientes) y en el caso de trabajadoras independientes se hubiera cotizado por un periodo inferior al de la gestación se reconocerá y se pagará proporcionalmente al número de días cotizados frente al periodo de gestación.

Para el reconocimiento de licencias de maternidad de independientes de un SMMLV se acepta hasta dos meses de no pago.

Licencia de paternidad

Para el reconocimiento de la licencia de paternidad se requiere que el trabajador hubiera efectuado aportes durante el periodo de gestación de la madre. Si el periodo de cotización es inferior al periodo de gestación NO habrá lugar al reconocimiento de la licencia (Art. 80 Decreto 2353 de 2015).

Licencia por aborto o criatura no viable

Para el reconocimiento económico de la licencia por aborto deberá cotizar un mínimo de 30 días antes del inicio de la licencia. El único soporte válido para el otorgamiento de licencia remunerada de paternidad es el Registro Civil de Nacimiento, el cual deberá presentarse a la EPS a más tardar dentro de los 30 días siguientes a la fecha del nacimiento del menor.

reembolsos medicos

Requisitos para reembolsos

Para solicitar el reembolso, debe diligenciar y radicar los siguientes documentos:

Cuando el usuario dependiente o independiente con afiliación activa, deba pagar por la atención de una urgencia vital o un servicio POS que la EPS no tenga contratado en la ciudad en donde requiere la atención médica, siempre y cuando, haya sido autorizado expresamente por EPS Famisanar para una atención específica o en caso de incapacidad e imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS, para cubrir las obligaciones para con sus afiliados, para lo cual debe adjuntar:

  • Formato solicitud de reembolso. Previamente diligenciado, en original.

  • Factura original de la IPS donde fue atendido el usuario, la cual debe cumplir con los requisitos exigidos por la DIAN, en original.

  • Detallado o discriminado de la factura emitido por la IPS acerca de los servicios prestados, donde se especifique el valor unitario y total. Por ejemplo: laboratorios, imagenología, procedimientos quirúrgicos de apoyo diagnóstico o terapéutico, medicamentos y suministros.

  • Resumen de la Historia Clínica completa de la fecha del evento soportando todos los servicios prestados, con firma, sello y registro médico del profesional que lo atendió (copia).

  • Certificación bancaria del cotizante. En caso de autorizar el giro a un tercero, deberá anexar:

    – Fotocopia del documento de identidad
    – Carta del cotizante autorizando al tercero
    – Certificación bancaria del mismo

Oficinas de Atención al Usuario para radicar los documentos:

  • Sede 78 / Cl. 78 N. 13A – 07

  • Sede Norte / Auto Norte N. 161 A – 12

  • Suba Acuarela / Cl. 147 N. 101 – 56

  • Av. 68 / Av. 68 N. 13 – 91

  • Calle 50 / Cr. 16 N. 50 – 59

  • San Antonio / Av. Cr. 14 N. 3 – 65

Tv. 18 No. 7d – 81

Cr. 7 No. 17 – 40

Cr. 10 No. 7 – 35

Cr. 4 N. 3 – 37

El tiempo máximo para radicar la solicitud de reembolso son 15 días contados a partir del día en que le dan de alta del evento médico presentado.

Cualquier información adicional lo invitamos a comunicarse a nuestra línea Amable en Bogotá al 3078069 y a nivel nacional sin costo alguno al 01 8000 91 666 2

Es importante aclarar que los reconocimientos económicos se efectuarán con base en las tarifas establecidas por el Ministerio de Salud para el sector público, es decir a tarifas SOAT, según el Art. 14 de la Resolución 5261 de 1994.